神经性阴茎勃起功能障碍检测进展
王飞翔，朱广友 （司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海 200063）
摘 要： 近年来，随着诱发电位技术在躯体神经及自主神经功能检测中的运用、定量感觉检测技术在小神 经纤维功能检测中的运用、功能磁共振技术在高级中枢功能检测中的运用，神经功能的检测日趋完善。 本 文对神经性勃起功能障碍诊断技术最新进展及其临床应用进行了综述，旨在为司法鉴定及今后研究方向提 供参考。 关键词： 法医学；勃起功能障碍；综述[文献类型] 中图分类号： DF795.1 文献标志码： A doi： 10.3969/j.issn.1004-5619.2012.03.012 文章编号： 1004-5619（2012）03-0204-03
Progress in Diagnosis of Neurogenic Erectile Dysfunction WANG Fei-xiang, ZHU Guang-you （Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine, Institute of Forensic Science, Ministry of Justice, P.R.China, Shanghai 200063, China） Abstract： Recently, with application of evoked potentials technology in the test of somatic and autonomic nerves, quantitative sensory testing in the detection of small nerve fiber function, and functional magnetic resonance imaging in the detection of senior central function, the detection of neural function has become more accurate. This article reviews the progress and application of diagnostic methods about neurogenic erectile dysfunction in order to provide a reference for forensic diagnosis and research in the future. Key words： forensic medicine; erectile dysfunction; review[publication type]

   阴茎勃起过程受大脑高级中枢和脊髓低级中枢 双重支配，而影响勃起功能的周围神经包括躯体神经 和自主神经两大类，躯体神经又包括躯体感觉神经和 运动神经两类，根据神经纤维直径大小，又分为 5 μm 以上的粗大神经纤维和 5 μm 以下的细小神经纤维。 本文根据神经纤维的分类， 结合临床检测的最新进 展，对神经性勃起功能的检测作一介绍。 

  1 躯体神经检测 

    随着阴部神经诱发电位的引入，为勃起功能障碍 （erectile dysfunction，ED）的检测带来了一次革命。 目 前该技术相对比较成熟，能检测从外周到中枢的感觉 传导通路及从中枢到外周的运动传导通路的功能状 况。主要检查项目包括阴部生殖皮层体感神经诱发电
位、阴部生殖骶髓体感神经诱发电位、阴部生殖皮层 运动神经诱发电位、阴部生殖骶髓运动神经诱发电 位、骶髓生殖反射时等[1]，下面重点介绍生殖皮层体 感、运动诱发电位和生殖骶髓反射。 

   1.1 生殖皮层体感诱发电位

   生殖皮层体感诱发电位（cortical somatosensory evoked potential，CSEP）检测阴茎背神经至大脑皮层 生殖投射区的神经传导通路结构与功能；用电流刺激 阴茎背神经，通过 Aβ 类神经纤维传导，在颅顶记录 CSEP；正常人潜伏期小于 46ms。

   1.2 生殖皮层运动诱发电位 

  生殖皮层运动诱发电位（cortical motor evoked potential，CMEP）检测大脑皮层生殖运动区至阴茎海 绵体之间的神经传导通路结构和功能；用磁刺激器跨 颅顶刺激大脑皮层生殖运动区，通过 Aα 类神经纤维 传导，在阴茎海绵体表面记录肌电反应；正常人潜伏 期不大于 26ms。

   1.3 骶髓生殖反射时 

骶髓生殖反射时（sacral reflex latency，SRL）亦称“球海绵体肌反射”，检测生殖骶髓反射弧结构与功 能；用电流刺激阴茎背神经，同时记录球海绵体肌、肛 周括约肌电反应，通过 Aβ 类神经纤维传导；正常人 潜伏期小于 46ms。 

  上述检查对于颅脑、脊髓、周围神经损伤后 ED 的检测具有较高应用价值，是目前神经性 ED 检测的 主要手段。 但传统神经诱发电位主要检测直径 5μm 以上传导触压觉、振动觉的粗大神经纤维（Aα 类和 Aβ 类）功能，而对于直径 5μm 以下传导温度觉、痛觉 的小神经纤维（Aδ 类和 C 类）的功能难以评估。 

  2 自主神经检测 

      阴茎交感皮肤反应（penile sympathetic skin response，PSSR）：检测阴部神经 B 类、C 类神经纤维传导 功能；刺激左腕掌横纹中点上方，同时记录阴茎的交 感皮肤反应。 作为评价自主神经功能的方法，近年来 已经广泛运用于糖尿病性周围神经损害的检测[2]。 记 录会阴部皮肤的交感神经反射可以评价脊髓胸腰段 交感神经的输出情况，这一输出多与患者的心因性勃 起有关[3]。 在 80%的健康人中发现了 PSSR 的存在，而 在神经性 ED 患者中缺乏 PSSR，或者潜伏期延长[4]。 2001 年，Zhu 等[5]通过对 30 例正常人及 20 例 ED 患 者进行了 PSSR 检测和分析，初步确立了 PSSR 的正 常潜伏期和波幅。该检查对于骨盆骨折合并尿道断裂 后 ED 患者的检测具有明显价值。 PSSR 目前常用的 刺激方式为电刺激，但不足之处是容易产生习惯性。 20 世纪 90 年代 Uozumi 等[6]先后用磁刺激头部、 下颈部及腰部引出稳定而清晰的 SSR，无明显习惯 性。 2002 年 Rossi 等[7-8]分别报道应用激光刺激诱发 SSR，发现潜伏期较电刺激长，但重复性无明显差异。 此外，近期本实验室在一些初步实验中发现，通过接 触性热痛诱发电位（contact heat evoked potential， CHEP）刺激器（热痛觉）诱发，记录 PSSR，发现具有较 高稳定性，对于避免习惯性具有明显效果。 3 痛、温觉和振动觉神经检测 直径 5 μm 以下的有髓纤维及无髓纤维介导痛、 温觉，其中冷觉通过细的有髓神经纤维（Aδ 类）传导， 热觉通过无髓的 C 类神经纤维传导，冷痛觉由 Aδ 和 C 类神经纤维共同传导，热痛觉大部分由 C 类神经纤 维传导，同时也涉及 Aδ 类神经纤维。 3.1 痛觉诱发电位 目前临床常用针刺检查痛觉障碍，但准确性较差。 用皮肤针刺刺激记录痛觉诱发电位（pain evoked potential，PEP），但该刺激不能选择性兴奋痛觉纤维，且
有明显的创伤性。 运用电刺激也可引起痛觉相关电 位，但电刺激是一种非特异性的刺激方式，同时兴奋 Aβ、Aδ 和 C 类神经纤维。 较新的刺激是激光引发的辐 射热，即激光诱发电位（laser evoked potential，LEP）， 具有特异性，包括晚成分体感诱发电位（潜伏期在 500 ms 左右，与 Aδ 类神经纤维有关）和超晚成分体 感诱发电位（潜伏期在 1 500 ms 左右，与 C 类神经纤 维有关），缺点是易灼伤皮肤。 CHEP 刺激器接触面积 大，温度控制良好，皮肤无损伤，不需要患者配合。 2009 年，邢国平等[9]对 40 例糖尿病患者进行接触性 热痛诱发电位检测，发现 CHEP 的出现为研究小纤维 神经病提供了 1 种新的检查技术，临床上对糖尿病患 者周围神经损害有较高诊断价值。 同年，郑菊阳等[10] 进行了接触性热痛诱发电位的临床研究，认为 C7 棘 突下点刺激 CHEP 测定有助于判断脊髓丘脑束中枢 段及周围段损害。 此外，刘深龙等[11]用 CHEP 分别刺 激前臂掌侧及下肢内踝，发现其潜伏期与上下肢长度 呈正相关，且没有 1 例假阴性。 通过 PEP 检查，有望为 ED 患者小神经性纤维损 害的检测提供科学证据，且该检测结果客观，不需要 患者配合。 3.2 定量温度觉检测 定量温度觉检测（quantitative temperature testing， QTT）是通过对特定部位皮肤的冷感、热感、冷痛觉、 热痛觉测量，来判断其神经纤维的传导功能的方法。 包括极限法和恒定刺激法，由于耗时相对较短，临床 常采用极限法。 1976 年，Fruhstrofer 等[12]用热电极首 次描述并且测量了 100 名神经损伤患者和 26 名正常 成人手掌的冷觉、热觉、冷痛觉和热痛觉阈值，发现所 有受试者身体不同部位的温度觉敏感性存在不同，同 时他还发现周围神经疾病患者的热痛觉阈值比正常 人高得多。 Bleustein 等[13]对 107 例患者进行多个指标 定量体感测试，发现龟头温度阈值能单独用来测定阴 茎的神经状况，与球海绵体肌反射、海绵体肌电图、体 感诱发电位等比较无创且耗时短，此外还发现热感阈 值是 ED 的最佳预测方式。 Lefaucheur 等[14]对 25 例正 常者和 35 例主诉 ED 的糖尿病患者进行多种方法检 测，包括冷暖阈值、振动感觉阈值、SSR、体感诱发电 位（somatosensory evoked potential，SEP），结果表明两 组间冷暖域值差异均有统计学意义，阴茎 QTT 与临 床 ED 评价具有很强的相关性。2009 年 Rajmil 等[15]对 32 名阴茎矫正术患者进行定量温度觉检测，发现术 后阴茎敏感性明显下降，间接提示该手术致小神经纤 维损伤可能。 翁少峥等[16]研究发现，QTT 对于神经性 ED 的检测具有较高价值，而且可以根据感觉障碍平
205 · ·
Journal of Forensic Medicine, June 2012, Vol．28, No．3
面，对神经损害进行定位，较肌电图检查，其无创检测 具有明显优势。 3.3 定量振动觉检测 通过定量振动觉检测（quantitative vibratory testing，QVT）可以检查 Aβ 类纤维的功能，其检查方法简 单，患者无痛，易于接受。目前国内大量研究集中于糖 尿病周围神经病的早期诊断[17-18]，振动觉阈值大于 10V 为异常。 研究[16]表明，神经性 ED 患者阴茎振动 感觉阈值增高。作为体感诱发电位的补充，可对阴茎、 龟头末梢神经功能进行定点检测。此外，Xin 等[19]最早 报道了定量振动觉在早泄检测中的运用，发现早泄患 者是由于龟头敏感度过高，导致在性交时对刺激的感 受性过高或对刺激的耐受性过低，从而在较小刺激强 度下即可诱发射精。 目前大部分学者均认同此观点， 并开展手术治疗，但手术适应证的把握仍值得商榷。 4 高级中枢功能检测 经过长期研究，目前人们对阴茎勃起的神经调控， 特别是外周神经的调控有了一定的了解。但对于阴茎 勃起的中枢调控，特别是对大脑高级中枢调控的了 解仍然不多。 20 世纪 90 年代以来，功能磁共振成像 （functional magnetic resonance imaging，fMRI）已成为 重要的研究手段。随着脑功能成像技术及正电子发射 断层扫描（positron emission tomography，PET）的发明 和应用，使得在体研究人类性活动过程中大脑高级中 枢的调节机理成为可能。 Kim 等[20]利用 fMRI 研究发 现，正常健康男性在观看色情性录像片时其枕颞区、 带状前回、岛叶、眶额皮层、尾状核的激活与性唤起有 关。 Huh 等[21]以女性芳香作为嗅觉性刺激，利用 fMRI 发现类似的结果：在正常男性性唤起时，正中扣带回、 丘脑、角回、舌回、小脑皮质被激活。 Arnow 等[22]应用 fMRI 在对一组年轻男性的脑激活和性唤起关系的研 究中发现，随着阴茎的压力升高到勃起状态，右脑岛 及脑岛以下的区域（包括屏状核）、左尾状核和壳核、 右颞中回、双侧的扣带回、右侧的感觉和运动皮层 出现激活。Redouté 等[23]用 PET 去测量右利手患者在 性唤起状态和中性状态下的脑相对血流量（relative cerebral blood flow，rCBF），在性唤起状态下，前扣带 回、颞前回、苍白球腹侧的 rCBF 增加。Holstege 等[24]利 用 PET 研究发现，男性在性唤起以及在性高潮射精 期中脑脑桥过渡带、脑桥背盖、大脑脚均会出现明显 的激活现象，中脑的局部 rCBF 明显升高。 这些研究都表明：前扣带回、枕颞区、带状前回、 岛叶、眶额皮层、尾状核等均与男性的性唤起以及性 高潮之间存在相关性。随着 fMRI 的推广使用，有望解
开中枢性 ED 之谜，成为又一项有效的检测手段，并 与神经电生理检测相互补充。
参考文献： [1] 朱广友. 神经性阴茎勃起障碍实验室检查[J].中国男科 学杂志，2004，18（6）：3-5. [2] 王真真，欧阳文纬，方昭庚，等. 交感皮肤反应对糖尿病 自主神经病变的诊断价值[J].卒中与神经疾病，2009， 16（6）：340-342. [3] Padma-Nathan H. Neurologic evaluation of erectile dysfunction[J]. Urol Clin North Am，1988，15（1）：77-80. [4] 郭应禄. 阴茎勃起功能障碍[M].北京：北京医科大学出 版社，2000：64-75. [5] Zhu GY， Shen Y. Sympathetic skin response： a new test to diagnose erectile dysfunction[J]. Asian J Androl， 2001，3（1）：45-48. [6] Uozumi T， Nakano S， Matsunaga K， et al. Sudomotor potential evoked by magnetic stimulation of the neck[J]. Neurology，1993，43（7）：1397-1400. [7] Rossi P， Truini A， Serrao M， et al. Sympathetic skin response evoked by laser skin stimulation[J]. Funct Neurol，2002，17（3）：129-132. [8] Cervera A， Veciana M， Valls-Solé J. Sympathetic sudomotor skin responses induced by laser stimuli in normal human subjects[J]. Neurosci Lett，2002，334（2）： 115-118. [9] 邢国平，李斌，刘娜，等. 40 例糖尿病患者接触性热痛 诱发电位与神经传导分析[J].天津医药，2009，37（5）： 374-376. [10] 郑菊阳，张俊，徐迎胜，等. 脊髓丘脑束中枢传导时间 的研究[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35（9）：516， 520. [11] 刘深龙，谢炳玓. 接触性热痛诱发电位下肢检测方法的 建立[J].山东医药，2009，49（12）：67-69. [12] Fruhstorfer H， Lindblom U， Schmidt WC. Method for quantitative estimation of thermal thresholds in patients[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，1976，39（11）： 1071-1075. [13] Bleustein CB， Eckholdt H， Arezzo JC， et al. Quantitative somatosensory testing of the penis： optimizing the clinical neurological examination[J]. J Urol，2003， 169（6）：2266-2269. [14] Lefaucheur JP， Yiou R， Colombel M， et al. Relationship between penile thermal sensory threshold measurement and electrophysiologic tests to assess neurogenic impotence[J]. Urology，2001，57（2）：306-309. [15] Rajmil O， Arrús J， Fernandez M， et al. Sensory changes after surgical correction of penile curvature[J]. Int J Impot Res，2009，21（6）：366-371. （下转第 210 页）
206 · ·
Journal of Forensic Medicine, June 2012, Vol．28, No．3
（上接第 206 页） [16] 翁少峥，王飞翔，戴继灿，等. 定量温度觉检测在神经 性勃起功能障碍诊断中的应用[J].法医学杂志，2011， 27（4）：253-256. [17] 陶文玉，张瑛，孙川竹，等. 振动觉阈值测定在糖尿病 周围神经病变早期诊断中的临床应用[J].中国现代医 学杂志，2009，19（21）：3290-3292. [18] 项旻，杨虹，俞海燕. 振动觉阈值检查对周围神经病变 的诊断价值[J].实用糖尿病杂志，2007，3（3）：37. [19] Xin ZC， Chung WS， Choi YD， et al. Penile sensitivity in patients with primary premature ejaculation[J]. J Urol，1996，156（3）：979-981. [20] Kim SW， Sohn DW， Cho YH， et al. Brain activation by visual erotic stimuli in healthy middle aged males[J]. Int J Impot Res，2006，18（5）：452-457.
[21] Huh J， Park K， Hwang IS， et al. Brain activation areas of sexual arousal with olfactory stimulation in men： a preliminary study using functional MRI[J]. J Sex Med， 2008，5（3）：619-625. [22] Arnow BA， Desmond JE， Banner LL， et al. Brain activation and sexual arousal in healthy， heterosexual males[J]. Brain，2002，125（Pt 5）：1014-1023. [23] Redouté J， Stoléru S， Grégoire MC， et al. Brain processing of visual sexual stimuli in human males[J]. Hum Brain Mapp，2000，11（3）：162-177. [24] Holstege G， Georgiadis JR， Paans AM， et al. Brain activation during human male ejaculation[J]. J Neurosci， 2003，23（27）：9185-9193.
（收稿日期：2012-03-08） （本文编辑：高 东）
[13] Hergan K， Schaefer PW， Sorensen AG， et al. Diffusion-weighted MRI in diffuse axonal injury of the brain[J]. Eur Radiol，2002，12（10）：2536-2541. [14] Yuan W， Holland SK， Schmithorst VJ， et al. Diffusion tensor MR imaging reveals persistent white matter alteration after traumatic brain injury experienced during early childhood[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2007， 28（10）：1919-1925. [15] 何海涛，黎海涛，黎川，等. 急性弥散性轴索损伤致伤 模型的建立及损伤机制初步探讨[J].重庆医学，2007， 36（15）：1496-1498. [16] van de Looij Y， Mauconduit F， Beaumont M， et al. Diffusion tensor imaging of diffuse axonal injury in a rat brain trauma model[J]. NMR Biomed，2012，25（1）： 93-103. [17] Kreis R， Ernst T， Ross BD. Development of the human brain： in vivo quantification of metabolite and water content with proton magnetic resonance spectroscopy[J]. Magn Reson Med，1993，30（4）：424-437. [18] 张桂青，谢敬霞，杜湘珂，等. 磁共振质子波谱无创性 分析活体情况下阿尔茨海默病人脑组织生化代谢改 变[J].现代康复，2001，5（3）：54-55. [19] 张桂青，谢敬霞，杜湘珂，等. 阿尔茨海默病额叶的磁 共振质子波谱研究[J].中国医学影像技术，2001，17（6）：
513-515. [20] Friedman SD， Brooks WM， Jung RE， et al. Proton MR spectroscopic findings correspond to neuropsychological function in traumatic brain injury[J]. AJNR Am J Neuroradiol，1998，19（10）：1879-1885. [21] Yoon SJ， Lee JH， Kim ST， et al. Evaluation of traumatic brain injured patients in correlation with functional status by localized 1H-MR spectroscopy[J]. Clin Rehabil，2005，19（2）：209-215. [22] Macmillan CS， Wild JM， Wardlaw JM， et al. Traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage： in vivo occult pathology demonstrated by magnetic resonance spectroscopy may not be “ischaemic”. A primary study and review of the literature[J]. Acta Neurochir （Wien），2002，144（9）：853-862. [23] Uzan M， Albayram S， Dashti SG， et al. Thalamic proton magnetic resonance spectroscopy in vegetative state induced by traumatic brain injury[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74（1）：33-38. [24] Gwak M， Park P， Kim K， et al. The effects of dantrolene on hypoxic-ischemic injury in the neonatal rat brain[J]. Anesth Analg，2008，106（1）：227-233.
（收稿日期：2012-03-09） （本文编辑：夏文涛）